Normă sanitară veterinară privind formularele de
prescripţie medicală cu regim special şi cu timbru sec pentru eliberarea
produselor medicinale veterinare şi normele metodologice referitoare la
utilizarea acestora din 14/08/2006
Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 717 din
22/08/2006 |
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ REGIM SPECIAL│
│ │
│Seria .........../nr. .......... │
│Unitatea sanitară veterinară emitentă ................... │
│Localitatea ............................................. │
│Judeţul ................................................. │
│ │
│ Numele persoanei fizice sau juridice deţinătoare de animale ...............................│
│ │
│Domiciliul/adresa sediului social: │
│Localitatea .................................................................................│
│Strada ......................................................................................│
│Nr. ........., judeţul ............................., telefon ...............................│
│ │
│Animalul/Animalele din specia ...............................................................│
│Numărul/Numerele de identificare ............................................................│
│Categoria ...................................................................................│
│Sexul .......................................................................................│
│Greutatea medie/animal (kg) .................................................................│
│Diagnosticul ................................................................................│
│.............................................................................................│
│Nr. din registrul de consultaţii ............................../data ........................│
│ │
│Rp/ │
│ │
│ Semnătura şi parafa medicului veterinar, │
│ ............................................... │
│ │
│Data ...................... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│REGIM SPECIAL │
│ ┌──────┐ │
│Seria .........../nr. .......... │Timbru│ │
│Unitatea sanitară veterinară emitentă ................... │ sec* │ │
│Localitatea ............................................. └──────┘ │
│Judeţul ................................................. │
│ │
│ Numele persoanei fizice sau juridice deţinătoare de animale ...............................│
│ │
│Domiciliul/adresa sediului social: │
│Localitatea .................................................................................│
│Strada ......................................................................................│
│Nr. ........., judeţul ............................., telefon ...............................│
│ │
│Animalul/Animalele din specia ...............................................................│
│Numărul/Numerele de identificare ............................................................│
│Categoria ...................................................................................│
│Sexul .......................................................................................│
│Greutatea medie/animal (kg) .................................................................│
│Diagnosticul ................................................................................│
│.............................................................................................│
│Nr. din registrul de consultaţii ............................../data ........................│
│ │
│Rp/ │
│ │
│ Semnătura şi parafa medicului veterinar, │
│ ............................................... │
│ │
│Data ...................... │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘